脑梗死的临床诊断流程     

        规范的脑梗死诊断应该包括分期诊断、定位诊断和定性诊断三个部分。脑梗死分为急性期、恢复期和后遗症期三个时期。急性期一般指发病2周内，恢复期为2周至6个月，后遗症期则为6个月以后。头颅磁共振(MagneticResonanceImaging，MRI)可以帮助判断分期，其报告的超急性期、急性期和亚急性期均可以对应临床诊断的脑梗死急性期，报告的慢性期对应临床诊断的恢复期，报告陈旧性脑梗死对应临床诊断的恢复期或后遗症期。弥散加权成像(DiffusionWeightedImaging,DWI)是目前检测急性脑梗死病灶最精准的MRI成像序列，一般DWI呈高信号，表观扩散系数(ApparentDiffusionCoefficient,ADC)呈低信号，弥散受限，说明是脑梗死急性期。规范的急性脑梗死诊断还需进行定位和定性诊断。症状、神经系统体征和影像学辅助检查可以协助临床医师综合定位责任部位和血管，如头颅MRI等可以定位责任部位，MRA、CTA和DSA等可以确定责任血管。比较类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验(TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment，TOAST)分型是临床应用最为广泛的急性脑梗死病因分类，即按照病因/发病机制分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型5个类型。

编码要点      

        ICD-10中与脑梗死相关的编码在I63和I69.3。脑梗死急性期分类于I63，I69.3是脑梗死后遗症。在ICD-10中，后遗症包括医师诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。故脑梗死恢复期和后遗症期可分类于I69.3。急性脑梗死的类目I63是一个双轴心分类，其分类轴心与临床诊断原则相同，先责任血管而后病因。      

        ICD-10的责任血管分类有入脑前动脉(颈动脉、基底动脉和椎动脉)，大脑动脉(大脑前、中和后动脉及小脑动脉)、大脑静脉、其他和未特指。病因分类有血栓形成、栓塞、未特指的闭塞或狭窄、其他和未特指。TOAST大动脉粥样硬化型，包括血栓形成和未特指的闭塞或狭窄，可分类于I63.0、I63.2、I63.3或I63.5。脑栓塞栓子来源可分为心源性、非心源性和来源不明性三种类型。      

        TOAST心源性栓塞型是最常见的脑栓塞类型，分类于I63.1或I63.4。TOAST小动脉闭塞型又称腔隙性脑梗死。临床医师诊断腔隙性脑梗死，实际上已经写明了责任血管是脑穿通支动脉，病因是TOAST小动脉闭塞型，不管责任血管还是病因在ICD-10中均分类于其他，所以应分类于I63.8。非脓性的大脑静脉血栓形成引起的脑梗死在TOAST分型中分类于其他，但在ICD-10有独立的亚目，分类于I63.6。TOAST不明原因型包括经全面检查未发现病因，辅助检查不完全或存在两种或多种病因，不能确诊的，均分类于I63.9。

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